Skrzyżowanie – TIR wymusił pierwszeństwo: huk, maska i lewy błotnik pogięte plus wyciek z chłodnicy. Wezwałem policję a ktoś inny pogotowie. Lekarz stwierdził, że muszę jechać do szpitala. W wypisie ze szpitala: uraz kręgosłupa szyjnego. Zalecenia: oszczędny tryb życia, kołnierz ortopedyczny, dalsze leczenie w rejonie. Poszedłem do internisty a ten odesłał mnie do ortopedy, który dodatkowo zalecił leczenie u neurologa. Ten polecił wykonać badanie MRI. Z wynikiem z powrotem do neurologa i ortopedy. Dostaję skierowanie na rehabilitację. Ból i dolegliwości trochę mniejsze, ale dalej dokuczają- wracam do ortopedy i na rehabilitację. Może basen pomoże? Znajoma poleca pomoc osteopaty. Nie mogę swobodnie się wyspać a kilkugodzinne siedzenie w pracy jest nie do wytrzymania. Do tego nie mogę utrzymać telefonu przy uchu, bo drętwieje mi ręka. I te zawroty głowy. O! Lekarz radzi kupić poduszkę ortopedyczną. Od tych wszystkich leków mam zgagę i bóle brzucha. Chyba będę na stałe składał wizyty u masażysty. No i coś się ze mną dzieje – pocą mi się ręce ze strachu w czasie jazdy autem. No, ale przecież się nie przyznam kolegom, choć ten strach jest okropny. Nie wiem co z tym zrobić. Częściej myślę o śmierci., która była o włos ode mnie…

Cała ta opowieść jest smutna. Ale ma jeszcze drugie, przygnębiające dno: poważne ograniczenia w dostępie do świadczeń zdrowotnych refundowanych przez NFZ, z których poszkodowany korzysta, by leczyć się po wypadku. Przepisy prawa, które w Polsce regulują w jakim zakresie zobowiązany do pokrycia szkody winien tę szkodę naprawić teoretycznie zabezpieczają poszkodowanych. Zgodnie z art. 444 § 1 k.c. naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty. W dalszej treści przepis ten dodatkowo jeszcze wzmacnia uprawnienie poszkodowanego ze względu na wagę zapewnienia poszkodowanemu możliwości leczenia: Na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną na koszty leczenia. Dlaczego zatem wśród klientów kancelarii odszkodowawczych tak często słyszymy, że czekają oni w długich kolejkach do lekarzy, na diagnostykę czy rehabilitację, skoro powinni bez problemu mieć środki na ominięcie kolejek po usługi medyczne?

Stałą praktyką kancelarii odszkodowawczych jest żądanie pokrycia kosztów usług medycznych zarówno poniesionych jak i przewidywanych. Z jaką odpowiedzią spotykają się wówczas ze strony zakładów ubezpieczeń? Zwykle jest to odmowa ze względu na brak wiarygodnego wykazania przez poszkodowanego:
utrudnień w dostępie do leczenia w ramach NFZ,
pilnej potrzeby korzystania z nich z uwagi na zagrażający dalszy uszczerbek na zdrowiu.

Jest to zabieg erystyczny szczególnie przykry, gdyż dotyczy delikatnej materii trudnej sytuacji, w jakiej pozostaje osoba poszkodowana w wypadku. Pomimo, że zgodnie z orzecznictwem sądów powszechnych :


-to do poszkodowanego należy wybór sposobu leczenia i nie ma on obowiązku korzystania z publicznej służby zdrowia
-a faktem notoryjnym jest niższa jakość i terminowość usług refundowanych przez NFZ niż w sektorze prywatnym
-przy czym ewentualne zarzuty dotyczące powyższych okoliczności wymagają przeprowadzenia dowodu przez ubezpieczyciela,

to jednak zwykle bez reakcji ze strony ubezpieczycieli pozostają odwołania bazujące na wskazanych uprawnieniach osób poszkodowanych i rozkładzie ciężaru dowodu.

Koszty leczenia poszkodowanych w sektorze prywatnym służby zdrowia to zatem kolejna poważna kwestia sporna w praktyce postępowań polubownych, pomimo zmieniającego się na korzyść orzecznictwa w tej mierze. Jakich narzędzi można użyć, by osłabić stanowisko zakładu ubezpieczeń, który nie daje wiary:
-ani w leżący po jego stronie ciężar dowodu w postaci wykazania, że poszkodowany miał niczym nieograniczony dostęp do usług refundowanych przez NFZ a odłożenie w czasie leczenia nie spowoduje u niego pogorszenia stanu zdrowia,
-ani w powszechnie znany fakt kryzysu w sektorze publicznym służby zdrowia.

Wobec takiej postawy ubezpieczyciela pełnomocnik poszkodowanego może zdecydować się na:
-pozostawienie bez dyskusji żądania zwrotu kosztów leczenia jako należne z mocy odpowiednich przepisów i praktyki orzeczniczej, a dalszy spór prowadzić na drodze sądowej,
-podjęcie próby przekonania ubezpieczyciela o faktycznej potrzebie poszkodowanego, wspierając się o dowody, co może być pomocne w zakończeniu dochodzenia odszkodowania bez kontynuacji sporu przed sądem (w tym do negocjowania warunków ewentualnej ugody).

Trudno jednak dowodzić rzeczy oczywiste a żądanie pieniędzy wymaga twardej argumentacji szczególnie, gdy adwersarzem jest potężna branża ubezpieczeniowa. Wychodząc naprzeciw zawezwaniu ubezpieczyciela można:
-poinformować klienta, aby zbierał dowody na utrudnienia w dostępie do świadczeń NFZ, (np. potwierdzenia o długości kolejek w poszczególnych placówkach medycznych czy terminach wyznaczonych przez te placówki) a dodatkowo zaświadczenia o konieczności pilnej realizacji zaleconych usług medycznych. Takie dokumenty mogą przekonać ubezpieczyciela do zapłaty za przedłożone rachunki, wypłaty kwoty z góry na poczet kosztów leczenia lub ustalenia korzystnej ugody. Przy okazji dowody takie przydadzą się w procesie sądowym o odszkodowanie, choćby dla podkreślenia dobrej woli powoda, jaką wykazał w toku postępowania polubownego. Pamiętać trzeba jednak, że dodatkowo obciąża to poszkodowanego i często stawia w sytuacji niemile widzianego pacjenta roszczeniowego.
-sięgnąć do raportów dotyczących czasu oczekiwania na usługi refundowane przez NFZ.

Dla zainteresowanych podajemy aktualne informacje bazujące na raporcie z badań prowadzącej tzw. Korektor Zdrowia znanej Fundacji Watch Health Care. Oto jak wyglądał średni czas realizacji świadczeń zdrowotnych w miesiącach VI-VII i X-XI 2013r w zakresie usług medycznych, z których najczęściej korzystają poszkodowani w wypadkach, posiadający odpowiednie skierowanie :
ortopedia i traumatologia narządu ruchu:
-wizyta u ortopedy: 2 m-ce
-odbarczenie kręgosłupa: 6 m-ca
-rekonstrukcja więzadła krzyżowego: 9,8 m-ca
-rehabilitacja w ośrodku medycyny dziennej: 1,9 m-ca,
radiologia i diagnostyka obrazowa:
-rezonans magnetyczny (MRI) kręgosłupa: 5,1 m-ca
-tomografia komput. (TK) głowy: 1,8 m-ca
-tomografia komp. kręgosłupa w odc.L: 2,6 m-c
-USG jamy brzusznej: 1,1 m-ca
-USG Doppler tętnic szyjnych: 2,1 m-ca
rehabilitacja medyczna:
-masaż klasyczny kręgosłupa: 4,1 m-ca
-rehabilitacja w ośrodku rehab. Dziennej: 1,9 m-ca
neurologia:
- wizyta u neurologa: 1,9 m-ca


neurochirurgia:

-wizyta u neurochirurga: 3,5 m-c
-usunięcia jądra miażdżystego: 4,1 m-ca
-ruchoma proteza dysku: 4,9 m-ca
chirurgia ogólna:
-wizyta u chirurga: 0,2 m-ca
-chirurgia szczękowo-twarzowa:
-wizyta u chirurga szczękowo-twarzowego: 1,2 m-ca
chirurgia plastyczna:
-wizyta u chirurga plastycznego: 1,6 m-ca
-operacja usunięcia blizn: 5,6 m-ca
okulistyka:
-wizyta u okulisty: 3,6 m-ca
-witrektomia po odwarstwieniu siatkówki: 7,7 m-ca
psychiatria:
-wizyta w poradni zdrowia psychicznego: 2,2 m-ca

Raport ten ujmuje w liczby to co znamy z autopsji jako ubezpieczeni w NFZ. Posumowując wypada stwierdzić, że przedstawiona na wstępie opowieść poszkodowanego byłaby znacznie bogatsza i pełna kolejkowych frustracji, gdyby korzystał z usług NFZ.
Dominika Janek